Ключевой момент заключается в том, чтобы «подумать о фенотипе, прежде чем переходить к лечению», по словам его автора, Доктора Брайанта Р. Инглэнда, руководителя отделения ревматологии и иммунологии Медицинского центра Университета Небраски в Омахе.
Алгоритм прост, поскольку содержит всего три точки принятия решений. Независимо от множества терминов, используемых для описания ТПЛ РА, таких как рефрактерный РА, резистентный к лечению РА и полирефрактерный РА, главная роль дерева решений заключается в том, чтобы отделить симптомы, вероятно вызванные воспалением, от тех, которые с ним не связаны.
«Тщательное фенотипирование укажет вам путь ведения пациента. Это самое важное, что вы можете сделать», — сказал Инглэнд, представивший свой алгоритм на конференции Perspectives in Rheumatic Diseases (PRD) 2026.
Ключевые положения статьи
- ТПЛ РА = персистирующие симптомы после неэффективности ≥2 б/тсБПВП + активный/прогрессирующий РА + беспокоящие симптомы.
- Сначала фенотип: отделите воспалительный РА от симптомов, вызванных болевой сенситизацией/коморбидностью.
- Невоспалительные причины могут объяснять ~50% случаев ТПЛ РА; общепринятая распространенность ≈12%.
- Обследование опирается на число припухших суставов + воспалительные биомаркеры; только болезненные суставы могут ввести в заблуждение.
- Комплексная оценка должна включать ИБС, ХОБЛ, онкологические заболевания, инфекции, остеопороз, депрессию, нарушения сна, ожирение.
Пациенты путают источники симптомов
Пациенты, обращающиеся с внушительным списком неспецифических жалоб, таких как снижение функциональных возможностей, хроническая боль и утомляемость, часто не пытаются или даже не думают о том, чтобы определить, какие из них вызваны артритом. Инглэнд отметил, что такие пациенты резюмируют состояние своего здоровья фразой «Всё плохо, доктор», с явным посылом, что они рассчитывают на то, что врач выяснит причину.
Однако сопутствующие заболевания могут вносить вклад в традиционные симптомы РА, такие как нарушение подвижности, в то время как РА может способствовать появлению симптомов, не обязательно напрямую связанных с заболеванием суставов, например, утомляемости. По словам Инглэнда, фенотипирование пациентов с профилем ТПЛ РА позволяет врачу более четко определить источники симптомов, некоторые из которых имеют мало общего с заболеванием суставов или вообще не связаны с ним.
«Не каждый ТПЛ РА — это рефрактерный воспалительный РА», — сказал Инглэнд, подчеркивая главную мысль своего выступления.
Алгоритм, предложенный Инглэндом, опирается на клинические рекомендации EULAR по ТПЛ РА, опубликованные в 2022 году. Определение ТПЛ РА по критериям EULAR включает три условия: неэффективность как минимум двух биологических или таргетных синтетических базисных противоревматических препаратов (БПВП); признаки сохраняющегося активного и прогрессирующего РА; а также персистирующие симптомы, которые врач или пациент считают проблематичными.
Рекомендации EULAR носят всеобъемлющий характер и охватывают широкий спектр факторов, которые могут способствовать неадекватному ответу на терапию, включая ошибочный диагноз и низкую приверженность лечению. В более простом алгоритме Инглэнда фокус гораздо более узкий.
Используя клинические случаи для иллюстрации фенотипов ТПЛ РА, Инглэнд привел три примера. Первым был фенотип «хронической боли или болевой сенситизации» — клиническая картина, при которой боль обычно несоразмерна признакам воспаления.
Симптомы фенотипа мультиморбидности носят смешанный характер
Фенотип «мультиморбидности» при ТПЛ РА характеризуется сопутствующими патологиями, которые обычно способствуют или являются причиной многих неспецифических проявлений, таких как утомляемость и нарушение подвижности.
Наиболее распространенный воспалительный фенотип, «персистирующий воспалительный рефрактерный РА», который Инглэнд обозначил аббревиатурой PIRRA, охватывает пациентов, которые просто неадекватно реагируют на стандартную терапию. Хотя этот фенотип наиболее тесно связан с ТПЛ РА, Инглэнд считает, что воспаление участвует лишь примерно в половине случаев ТПЛ РА, а значит, невоспалительные причины заслуживают не меньшего внимания.
Это может объяснить, почему оценки распространенности ТПЛ РА «так сильно разнятся», отметил он. Хотя Инглэнд сообщил, что общепринятый показатель ТПЛ РА составляет около 12% на основе систематических обзоров литературы, в отдельных исследованиях приводились цифры от 5% до 25%. Этому есть множество возможных объяснений, но различия в учете невоспалительных причин могут быть одним из них.
Согласно алгоритму Инглэнда, первым шагом для пациента, жалующегося на неконтролируемые симптомы на повторном приеме, является оценка вероятности причины, связанной с РА. В конечном итоге это может потребовать оценки активности заболевания с помощью стандартных показателей, таких как число припухших суставов и системные воспалительные биомаркеры, но врачи должны быть внимательны к фенотипам, характеризующимся избыточной болью или сопутствующими заболеваниями, даже в ходе этого обследования.
По словам Инглэнда, ключом к этому обследованию является определение того, достигают ли по-прежнему целевых показателей пациенты, пришедшие на повторный прием, чьи симптомы когда-то контролировались.
Этот шаг позволяет подтвердить или исключить ТПЛ РА. Пациенты, у которых предполагается ТПЛ РА, могут быть переведены на следующий этап алгоритма для поиска причин. Те, у кого он не подтверждается, направляются на обследование для выявления невоспалительных причин симптомов.
Иллюстрацией того, как это работает, послужил теоретический клинический случай, в котором характеристики и симптомы были скорректированы для описания трех фенотипов ТПЛ РА. В данном случае 63-летняя женщина вернулась на прием с жалобами на боль в определенных суставах и выразила обеспокоенность тем, что ее терапия больше не работает.
В первом случае у пациентки не было системного воспаления по результатам лабораторных анализов, несмотря на наличие нескольких болезненных суставов. В отсутствие признаков активности заболевания вероятным объяснением ее скованности было сопутствующее заболевание позвоночника и другие коморбидные состояния, из-за которых она в основном находилась дома. Иными словами, этиология не была воспалительной, и не следовало ожидать улучшения при корректировке ее противовоспалительной терапии.
Жалобы на суставы не всегда обусловлены РА
Второй случай был похожим, но состояние пациентки было еще более отягощено длинным списком сопутствующих заболеваний, включавшим ишемическую болезнь сердца, застойную сердечную недостаточность с низкой фракцией выброса желудочков, хроническую обструктивную болезнь легких и остеоартрит. И вновь, хотя у пациентки было несколько болезненных суставов, при обследовании не было обнаружено убедительных признаков активного воспаления. У этой пациентки, как и у первой, не было показаний для корректировки терапии РА.
В третьем случае у пациентки было ожирение, но поражение суставов было гораздо более обширным, чем у остальных. Как число болезненных суставов, так и число припухших суставов составляло 14. Кисти пациентки были настолько отекшими, что она не могла сжать их в кулак. Системное воспаление было подтверждено лабораторными анализами. Эта пациентка, в отличие от других, была бы переведена на следующий этап принятия решений.
Эта точка принятия решений теперь ограничена пациентами с установленным ТПЛ РА. Следующий шаг включает определение того, является ли РА рефрактерным к лечению или осложняется другими факторами, такими как низкая приверженность лечению или боль без воспаления. Пациенты с персистирующими проявлениями, связанными с РА, несмотря на оптимизированную терапию, могут быть переведены далее по алгоритму к последней из трех точек принятия решений.
Но эта точка принятия решений, как и две другие, по-прежнему включает отделение воспалительных причин от невоспалительных.
На этом этапе, даже если у пациентов наблюдается активное воспаление и прогрессирующее заболевание на фоне оптимизированной терапии БПВП, все равно необходимо учитывать невоспалительные факторы. ТПЛ РА может осложняться у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, и следует учитывать все способствующие факторы.
Эти сопутствующие клинические проблемы обширны, но Инглэнд порекомендовал краткий метод для быстрой систематизации возможных вариантов. Его подход заключается в том, чтобы соотнести каждый палец с группой нарушений, некоторые из которых можно лечить немедикаментозно.
Большой палец был отведен здоровью сердечно-сосудиственной системы, которое часто улучшается при отказе от курения, повышении физической активности и достижении здорового веса. Остальные четыре пальца, начиная с указательного, были отведены онкологическим заболеваниям, респираторным заболеваниям, инфекциям и остеопорозу соответственно.
Он добавил ладонь как напоминание о необходимости учитывать психическое здоровье. В данном случае депрессия и недостаточный сон, как и риски для здоровья в других категориях, могут ухудшать состояние здоровья, имеющее значение для самочувствия, и могут быть способствующими факторами при ТПЛ РА.
ТПЛ РА лишь иногда является рефрактерным к лечению
В конечном счете, рефрактерный к лечению РА на биологическом уровне не является ни первой, ни единственной причиной, которую следует рассматривать при ТПЛ РА, по словам Инглэнда. Он считает, что с помощью фенотипирования в контексте его алгоритма можно решить проблему значительной части случаев ТПЛ РА.
Доктор Якоб «Яап» М. ван Лаар, профессор ревматологии и клинической иммунологии в Университетском медицинском центре в Утрехте, Нидерланды, много писал о ТПЛ РА. Будучи старшим автором клинических рекомендаций EULAR по ТПЛ РА 2022 года, а также более свежей обзорной статьи 2025 года, он отметил, что алгоритм, предложенный Инглэндом, согласуется с его собственным подходом.
«Ведение пациентов с РА, и в частности с ТПЛ РА, всегда требует комплексного подхода», — сказал он.
Эта концепция попытки решения проблемы ТПЛ РА с учетом воспалительных и невоспалительных причин может показаться очевидной, но ван Лаар считает, что эта идея не получила должного распространения.
«Я видел много пациентов с ТПЛ РА, страдающих из-за неуместного внимания к интенсификации противоревматической терапии, а не к распространенным сопутствующим заболеваниям, таким как ожирение и фибромиалгия», — сказал он. Говоря о концепции, изложенной Инглэндом, он добавил: «Я очень рад видеть, что эта идея находит поддержку».
