Результаты, опубликованные в журнале JAMA Pediatrics, основаны на анализе более 106 000 бактериальных изолятов, полученных от детей в 82 странах в период с 2004 по 2022 год.
Рост резистентности в отделениях реанимации
В классификации AWaRe Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) группа Access (Доступ) включает препараты первой линии для лечения распространенных инфекций, тогда как группы Watch (Наблюдение) и Reserve (Резерв) предназначены для тяжелых инфекций или инфекций, вызванных полирезистентными бактериями. В период с 2004 по 2022 год именно в этих двух последних категориях наблюдался наиболее быстрый рост устойчивости. В ОРИТ резистентность к препаратам группы Watch подскочила с 15% до 33%, а к препаратам группы Reserve — выросла с 9% до 32%. У детей с сепсисом устойчивость к антибиотикам группы Watch увеличилась с 15% до 30%, а группы Reserve — с 3% до 26%. В Южной Америке резистентность критически значимых патогенов к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений уже составляет 50% и к 2035 году может достичь 79%.
По мнению клинического эпидемиолога Яньхун Джессики Ху (Yanhong Jessika Hu), доктора медицины, PhD из Школы общественного здравоохранения Сиднейского университета (The University of Sydney School of Public Health), Кемпердаун, Австралия, и одного из авторов исследования, эти результаты подчеркивают исторически сложившееся ограничение. Большинство систем эпидемиологического надзора создавались на основе данных взрослых пациентов. Она отметила: «Патогены, воздействие антибиотиков, клинические сценарии и варианты лечения различаются в зависимости от возраста. Когда дети недостаточно представлены в исследованиях, становится трудно понять, действительно ли рекомендации по лечению отражают педиатрическую реальность».
Это упущение может привести к неадекватным мерам в клинической практике. «Тот факт, что пациент находится в серьезном состоянии, не обязательно означает наличие у него полирезистентной бактерии», — заявил Марсело Оцука (Marcelo Otsuka), координатор Комитета по детской инфектологии Бразильского общества инфекционных заболеваний. Менингококковый менингит, например, является потенциально смертельной инфекцией, которая по-прежнему чувствительна к стандартным схемам терапии.
Выбор эмпирической терапии зависит не столько от тяжести состояния, сколько от условий, в которых была приобретена инфекция, и вероятного возбудителя, считает Марко Аурелио Сафади (Marco Aurélio Sáfadi), доктор медицины, PhD, президент Научного отдела инфекционных заболеваний Бразильского общества педиатрии. В условиях стационара основную озабоченность вызывают энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и карбапенемазы, а также полирезистентные A. baumannii и Pseudomonas aeruginosa. Во внебольничной среде наиболее значимыми патогенами являются Escherichia coli, продуцирующая БЛРС при инфекциях мочевыводящих путей, резистентные пневмококки и Staphylococcus aureus.
«Резистентность возникает не только в больницах. Сегодня мы также наблюдаем рост числа внебольничных инфекций», — подчеркнул Оцука. Проблема усугубляется отсутствием структурированных микробиологических служб и тестирования на чувствительность к антибиотикам в педиатрии во многих отделениях, а также нехваткой исследований на детях для ряда резервных антибиотиков, добавил Сафади.
Ху рекомендует проводить забор микробиологических образцов до начала лечения, использовать локальные данные о резистентности для выбора эмпирической терапии и корректировать схему лечения, как только станут известны результаты. Пересмотр терапии — это критически важный шаг. «Посев, который был взят, но результаты которого не были оценены в течение 48–72 часов, бесполезен», — отметил Сафади. Следует проводить деэскалацию терапии, если доступен эффективный препарат более узкого спектра действия, и отменять антибиотики, если бактериальная инфекция исключена.
В некоторых центрах молекулярные тесты, способные идентифицировать бактерии и гены резистентности в течение нескольких часов, уже позволяют проводить раннюю целенаправленную терапию у пациентов в критическом состоянии. Хотя их применение все еще ограничено стоимостью и доступностью, эти тесты завоевывают позиции, особенно в ОРИТ и при тяжелом сепсисе, по словам экспертов, опрошенных Medscape Medical News.
Сдерживание роста резистентности зависит от мер, выходящих за рамки простого назначения препаратов. В больницах Ху подчеркивает важность усиления программ контроля антимикробной терапии, расширения доступа к быстрой диагностике и включения локальных данных о резистентности в процесс принятия клинических решений. Меры по профилактике инфекций и инфекционному контролю, такие как гигиена рук и правильное обращение с инвазивными устройствами, также являются приоритетными, особенно в неонатальных и педиатрических ОРИТ.
На амбулаторном этапе исследовательница выступает за сокращение необоснованного применения антибиотиков без ущерба для доступа к ним тех, кто в них действительно нуждается, и указывает на вакцинацию, базовую санитарию и расширение доступа к методам диагностики как на стратегии, снижающие потребность в антибиотиках и селективное давление на бактерии.
Прогнозы на 2035 год служат предупреждением, а не неизбежностью. В некоторых сценариях устойчивость к антибиотикам в группе Access уже стабилизировалась или снизилась, что является признаком того, что траекторию можно изменить. «Скоординированные усилия в области эпидемиологического надзора, профилактики инфекций и рационального использования противомикробных препаратов могут существенно изменить этот сценарий еще до наступления следующего десятилетия», — заключила Ху.