Если вы назначаете препараты ГПП-1, будьте готовы слышать такие вопросы всё чаще. Хотя ранние предупреждения регуляторов связывали эти препараты с суицидальными мыслями, недавние исследования свидетельствуют об обратном: ГПП-1 могут принести значительную пользу людям с тяжёлыми психическими расстройствами (ТПР), включая большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и шизофрению.
«Препараты ГПП-1 подходят для применения в современной терапии людей, живущих с психическими заболеваниями, и рассматривать это следует в двух аспектах», — отметил Роджер Макинтайр (Roger McIntyre), доктор медицины, профессор психиатрии и фармакологии Торонтского университета (University of Toronto) и ведущий автор нового исследования о влиянии ГПП-1 на смертность при ТПР.
Во-первых, эти препараты лечат ожирение, диабет и сердечно-сосудистые заболевания — состояния, от которых непропорционально часто страдают люди с ТПР. Лечение этих заболеваний может улучшить общее качество жизни и психиатрические исходы.
Основные тезисы статьи
- Препараты ГПП-1 не связаны с повышением риска серьёзных психиатрических нежелательных явлений (НЯ) или ухудшением депрессии.
- Метаанализ: умеренное улучшение качества жизни (КЖ) по сравнению с плацебо.
- Новые данные: снижение риска госпитализации при биполярном расстройстве и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
- Когорта пациентов с ТПР: применение ГПП-1 ассоциируется со снижением смертности от всех причин на 24% за 4 года.
- Начинать терапию только при психиатрической стабильности; координировать действия с психиатром.
Во-вторых, возникает вопрос о прямом действии: могут ли сами препараты ГПП-1 активно лечить или предотвращать психиатрические симптомы?
«Пациентам и их семьям я отвечаю так: следите за новостями, — сказал Макинтайр. — Наука пытается ответить на этот вопрос».
Поскольку число назначений ГПП-1 пациентам со сложным психиатрическим анамнезом растёт, врачи первичного звена и практикующие медсестры всё чаще оказываются на передовой. Коммуникация с пациентами — и с другими специалистами, такими как психиатры, — имеет решающее значение. Вот что необходимо знать клиницистам.
Три научных вывода, которыми стоит поделиться с пациентами
Краткий ответ для пациентов: данные по безопасности надёжны, влияние на психическое здоровье многообещающее, но предварительное, и наблюдается поразительное снижение смертности среди пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами.
Препараты ГПП-1, по-видимому, не вредят психическому здоровью. Клиницисты могут с уверенностью успокоить пациентов как с уже имеющимися психиатрическими заболеваниями, так и без них. Обширные исследования показывают, что препараты ГПП-1 не повышают риск возникновения проблем с психическим здоровьем и не обостряют существующие.
Крупный систематический обзор и метаанализ в журнале JAMA Psychiatry не выявил связи между терапией ГПП-1 и серьёзными психиатрическими нежелательными явлениями или ухудшением симптомов депрессии по сравнению с плацебо. Напротив, применение ГПП-1 ассоциировалось с умеренным улучшением качества жизни.
«У семейных врачей, эндокринологов и психиатров нет причин беспокоиться о безопасности этих препаратов», — отметил Марк Тейлор (Mark Taylor), доктор медицины, профессор Школы медицины и стоматологии Университета Гриффита (Griffith University School of Medicine and Dentistry) и соавтор двух недавних исследований о ГПП-1 и психическом здоровье. Тейлор добавил, что его команда также отслеживала физические осложнения, такие как панкреатит и камни в желчном пузыре, и не обнаружила никаких сигналов об опасности.
Возможно наличие прямой психиатрической пользы. Клиницистам следует предупреждать пациентов, что, хотя научные данные многообещающие (причём большая часть данных сосредоточена на семаглутиде), новые доказательства всё ещё появляются. Только за последние несколько месяцев исследования связали применение ГПП-1 с более низким риском ухудшения психического заболевания и госпитализации по поводу биполярного расстройства (два исследования, соавтором которых является Тейлор), а также расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Статья в Translational Psychiatry также позволяет предположить, что некоторые преимущества для психического здоровья могут быть напрямую связаны с самим путём ГПП-1, независимо от потери веса.
Люди с ТПР живут дольше, принимая ГПП-1. Эти препараты приносят огромную кардиометаболическую пользу пациентам с тяжёлыми психиатрическими заболеваниями. Ретроспективное исследование в JAMA Psychiatry, соавтором которого выступил Макинтайр (в нём анализировались данные более 1,5 миллиона сопоставленных взрослых пациентов), показало, что у пациентов с ТПР, начавших принимать ГПП-1, риск смерти от любой причины в течение 4 лет был на 24% ниже по сравнению с теми, кто принимал ингибиторы НГЛТ-2 (SGLT2), наряду со значительно более низкими показателями основных серьёзных сердечно-сосудистых событий.
«Это потенциально может всё изменить, — сказал Макинтайр. — На протяжении трёх десятилетий исследования стабильно показывали, что люди, живущие с депрессией, биполярным расстройством или шизофренией, теряют 10–25 лет потенциальной жизни, в основном из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Сокращение этого вопиющего разрыва в смертности является насущной приоритетной задачей общественного здравоохранения».
Как помочь пациентам разобраться в вопросах применения ГПП-1 и психического здоровья
Имеющиеся данные позволяют вести честный разговор, проясняя, чем препарат является, а чем нет, и как он вписывается в заботу о физическом и психическом здоровье вашего пациента.
Позиционируйте это как физическое вмешательство с потенциальными дополнительными преимуществами. Работая с пациентом, страдающим тяжёлым психическим расстройством, проведите чёткую границу: препараты ГПП-1 не являются прямым средством для лечения депрессии, биполярного расстройства или шизофрении. Но они приводят к улучшению физического здоровья, что в конечном итоге может повысить настроение.
«Вам по-прежнему необходимо лечить ваше основное тяжёлое психическое расстройство, — отметила Марлен Харт (Marlene Hart), доктор медицины, сертифицированный специалист по психиатрии и медицине ожирения, а также главный исследователь клинического исследовательского центра CenExel в Тампе, штат Флорида. — Ситуация может улучшиться, вы можете почувствовать себя лучше, но весь этот процесс не увенчается успехом, если вы не будете сохранять стабильность на фоне приёма ваших психиатрических препаратов».
Устанавливайте реалистичные ожидания, выходящие за рамки цифр на весах. Многие пациенты с ТПР годами боролись с увеличением веса, вызванным психиатрическими препаратами. «Им говорили: меньше ешьте, больше тренируйтесь, — сказала Харт. — [Теперь] эти препараты признают, что это биологический процесс». Некоторые испытывают значительное и долгожданное снижение тяги к еде. Другим быстрые изменения аппетита и веса кажутся эмоционально сложными; семья и друзья могут неадекватно отреагировать на их изменившееся тело, или они могут столкнуться с нежелательным вниманием со стороны незнакомцев. Успокойте пациентов, объяснив, что такие реакции нормальны, и назначьте регулярные осмотры для их контроля. Что касается физического состояния, подчеркните долгосрочные преимущества для здоровья, не давая чрезмерных обещаний. «Это может не только сделать вас здоровее, но и, возможно, уменьшить влияние этих заболеваний на продолжительность вашей жизни», — сказал Макинтайр.
Оценивайте стабильность, а не только психиатрический анамнез. Сам по себе диагноз ТПР не должен быть поводом для отказа пациенту; поводом должна служить активная психиатрическая нестабильность. «Я бы, наверное, не стала назначать ГПП-1, если у человека недавно был кризис или изменилась схема лечения, — сказала Харт. — Они должны находиться на том этапе, когда могут сосредоточиться на том, на чём нужно». Перед назначением убедитесь, что пациент психиатрически стабилен, вовлечён в процесс лечения и может посещать контрольные визиты во время титрования дозы.
Поддерживайте связь с психиатром вашего пациента. Стандарт Тейлора прост, но не подлежит обсуждению: «Пока между разными специалистами существует хоть какая-то письменная коммуникация, это всё, что имеет значение», — сказал он. При начале терапии отправьте краткую записку с описанием плана приёма ГПП-1, схемы дозирования и конкретных побочных эффектов, за которыми пациенту было поручено следить.
Соблюдайте правильный клинический баланс. Пациенты часто видят, что в интернете препараты ГПП-1 преподносятся как панацея от всего: от компульсий до расстройств настроения. Клиницистам следует умерить ожидания, не гася при этом энтузиазма. «Я не считаю это терапией первой линии, — сказал Тейлор. — Но если у вас есть проблемы с ожирением или диабетом 2 типа [наряду с ТПР], я думаю, вам действительно стоит подумать о добавлении ГПП-1 к вашему традиционному психиатрическому лечению».
В конечном счёте, ответ на вопрос «Поможет ли это или навредит?» заключается в том, что научные данные всё ещё накапливаются, но вашим пациентам не нужно ждать окончательного вердикта, чтобы получить пользу уже сегодня.