В метаанализе 12 рандомизированных контролируемых исследований, включавшем около 1 млн пациентов с сахарным диабетом 2 типа, комбинированная терапия не привела к значимому снижению риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых или почечных явлений по сравнению с монотерапией ингибиторами НГЛТ-2 или агонистами ГПП-1.
Однако она ассоциировалась с небольшим снижением риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Доктор медицины Мин-Сян Чуанг (Min-Hsiang Chuang) из отделения нефрологии Медицинского центра Чи-Мей в Тайнане (Тайвань) и его соавторы призвали к проведению рандомизированных исследований для уточнения сравнительной эффективности комбинированной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Исследование было опубликовано 13 июля в журнале CMAJ.
В целом различий мало
В своем метаанализе Чуанг и коллеги попытались выяснить, является ли использование комбинации препаратов НГЛТ-2 и ГПП-1 более эффективным для предотвращения неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных явлений, чем любая из этих терапий в отдельности в данной популяции пациентов. Этим вопросом задаются многие врачи, лечащие пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Их анализ 12 рандомизированных контролируемых исследований включал 99 683 участника.
Риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых явлений существенно не различался при комбинированной терапии НГЛТ-2 и ГПП-1 по сравнению с монотерапией НГЛТ-2 (относительный риск [ОР], 0,86; очень низкая степень достоверности) или монотерапией ГПП-1 (ОР, 0,95; очень низкая степень достоверности). Аналогичные результаты были получены в отношении риска серьезных неблагоприятных почечных явлений при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией НГЛТ-2 (ОР, 1,05; очень низкая степень достоверности) или монотерапией ГПП-1 (ОР, 0,86; очень низкая степень достоверности).
Тем не менее комбинированная терапия ассоциировалась с более низким риском госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью, чем монотерапия НГЛТ-2 (ОР, 0,72; очень низкая степень достоверности) или монотерапия ГПП-1 (ОР, 0,62; очень низкая степень достоверности). Риски серьезных нежелательных явлений или гипогликемии существенно не различались между комбинированной терапией и монотерапией, сообщают авторы.
Анализ имеет ряд ограничений, таких как пострандомизационные изменения в проанализированных исследованиях, различия между исследованиями в представлении исходов и опора на данные подгрупп. «Следовательно, при интерпретации наших результатов требуется осторожность», — пишут авторы. «Необходимы рандомизированные контролируемые исследования, напрямую сравнивающие комбинированную терапию с монотерапией, чтобы прояснить сравнительную эффективность комбинированной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа», — заключили они.
Не изменит клиническую практику
«Как авторы хорошо описали в статье, у этого анализа есть много ограничений», — рассказала Medscape News Canada доктор медицины Элис Й. Й. Ченг, доцент кафедры медицины Торонтского университета (University of Toronto) и эндокринолог в Trillium Health Partners и больнице Святого Михаила (St Michael’s Hospital) в Торонто.
«Существует множество данных, подтверждающих кардиоренальные преимущества ингибиторов НГЛТ-2, а также агонистов рецепторов ГПП-1 в определенных популяциях. Международные клинические рекомендации, включая наши собственные рекомендации Diabetes Canada, рекомендуют использование этих видов терапии из-за их органопротекторных свойств. Я определенно продолжу свою практику назначения обоих препаратов», — отметила Ченг.
Наблюдательные данные из крупных баз свидетельствуют о том, что комбинированная терапия НГЛТ-2 и ГПП-1 ассоциируется с лучшими исходами для органов, чем комбинации, включающие другие препараты, такие как препараты сульфонилмочевины или ингибиторы ДПП-4, отметила она. «Эти анализы могут лучше ответить на вопрос о комбинированной терапии, чем рандомизированные контролируемые исследования, включенные в данную работу, из-за количества участников. Как указали авторы, предполагаемые механизмы защиты органов совершенно разные, и у нас нет оснований полагать, что эти механизмы будут нивелировать друг друга», — сказала Ченг.
Рандомизированное контролируемое исследование могло бы дать окончательный ответ на этот вопрос, но оно может оказаться экономически нецелесообразным. «Я сомневаюсь, что это лучшее использование ограниченных ресурсов, поскольку преимущества каждого препарата так хорошо доказаны», — сказала она. «Наши ограниченные ресурсы, возможно, лучше потратить на исследование того, как внедрять терапию, рекомендованную руководствами».
Исследование вызывает сомнения
«Я рада, что они провели это исследование», — сообщила Medscape News Canada доктор медицины Кабери Дасгупта, профессор медицины и старший научный сотрудник Центра исследований исходов и оценки Университета Макгилла (McGill University) в Монреале.
«Авторы сделали все возможное с имеющейся у них информацией, но я не знаю, убеждают ли меня результаты в необходимости проведения рандомизированного исследования. Я буду подходить к каждому пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями. Некоторым может больше понадобиться ингибитор НГЛТ-2, другие могут получить больше пользы от агониста рецепторов ГПП-1», — сказала Дасгупта.
Хотя доказательства пользы комбинированной терапии в отношении сердечной недостаточности значительны, доказательства в поддержку комбинации не особенно убедительны, отметила она. «Даже если мы посмотрим на этот исход, комбинированная терапия по сравнению с НГЛТ-2 может иметь схожие результаты, учитывая, что верхняя граница доверительного интервала, 0,99, близка к 1. Это исследование добавляет сомнений в том, стоит ли комбинировать терапию в этой популяции с целью предотвращения сердечно-сосудистых и почечных исходов у данной группы пациентов», — сказала Дасгупта.
«Если бы они показали, что комбинация кажется лучше, тогда я бы согласилась, что нам нужно надлежащее исследование, чтобы доказать это, но тот факт, что они не показали преимущества комбинации, является аргументом против проведения исследования», — сказала она.
Эта статья была создана с использованием нескольких редакторских инструментов, включая ИИ, как часть рабочего процесса. Редакторы-люди проверили этот контент перед публикацией.