Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) представила в The American Journal of Gastroenterology руководство по диагностике и лечению печеночной энцефалопатии. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную обследованию и стационарному лечению заболевания.
При манифестной форме печеночной энцефалопатии (ПЭ) после первичного эпизода риск рецидива составляет 40—60% в течение первого года. Всем пациентам с циррозом печени после развития ПЭ показана вторичная профилактика: фармакотерапия и немедикаментозные подходы.
Фармакотерапия для профилактики рецидивов
При выписке из стационара пациента с ПЭ должна осмотреть мультидисциплинарная бригада и назначить терапию для профилактики рецидивов, а также снизить дозировки или отменить потенциально опасные лекарства. Уровень аммиака в крови не является предиктором рецидива.
Значительно снизить риск рецидива ПЭ позволяет лактулоза (терапия первой линии). Дозировку и частоту приема следует подобрать такие, чтобы обеспечить пациенту 2—3 акта дефекации в день, достигнув тем самым необходимого эффекта без обезвоживания, вызываемого диареей. Побочные эффекты при этом, как правило, легкие: тошнота, вздутие живота, метеоризм и диарея. Рецидивы на фоне приема лактулозы обычно связаны с недостаточной приверженностью терапии или обезвоживанием.
Рекомендуется при лечении лактулозой использовать наряду с оценкой частоты дефекации Бристольскую шкалу для тщательной титрации дозировки и профилактики повторных госпитализаций. Если у пациента с ПЭ ≥5 баллов по Бристольской шкале до лечения лактулозой, следует предпочесть альтернативную терапию.
При пяти и более баллах по Бристольской шкале следует снизить дозировку лактулозы или добавить к терапии рифаксимин. Авторы предлагают назначать рифаксимин также при рецидивах ПЭ на фоне лечения лактулозой. Дозировка составляет 550 мг два раза в сутки.
Пациентам с манифестной ПЭ и персистирующей симптоматикой, несмотря на лечение лактулозой и рифаксимином, рекомендуется прием цинка в виде пищевой добавки (при низком уровне цинка в крови). Микроэлемент может быть безопасным дополнительным лечением для улучшения когнитивных функций в составе комплексной терапии с лактулозой.
Следует выявлять и минимизировать прием препаратов, которые могут влиять на психический статус пациента и повышать риск развития ПЭ или усиливать симптоматику (например, опиаты, бензодиазепины, противосудорожные средства (габапентин и прегабалин), снотворные средства (золпидем, залеплон и эсзопиклон) и ингибиторы протонной помпы).
Отмена терапии
В редких случаях у пациентов с декомпенсированным циррозом наступает полная компенсация с излечением или редукцией этиологических факторов цирроза; в таком случае может больше не понадобиться вторичная профилактика ПЭ. При компенсации состояния наблюдается резолюция асцита без приема диуретиков и отсутствие варикозных кровотечений в течение 12 месяцев, а также улучшение функции печени (сывороточный альбумин, международное нормализованное отношение и общий билирубин). Фармакотерапию против рецидивов ПЭ при этом можно плавно снизить и потенциально отменить.
Немедикаментозная профилактика
В дополнение к надлежащему медикаментозному лечению авторы предлагают прочие подходы к профилактике рецидивов ПЭ. Это могут быть различные формы психосоциальных интервенций, чек-листы и специальные приложения (например, Patient Buddy App).
Всем пациентам с печеночной энцефалопатией и ухаживающим за ними людям рекомендуется проходить специальные образовательные программы (от рекомендованной литературы до мультимедийных материалов). Среди осуществляющих уход за пациентами с ПЭ следует проводить скрининг для выявления выгорания и оказания им поддержки.
Пациентам, недавно перенесшим эпизод печеночной энцефалопатии (
Спонтанные портосистемные шунты
Спонтанные портосистемные шунты наблюдаются у 60% пациентов с циррозом печени и служат признаком клинически значимой печеночной гипертензии и предиктором клинической декомпенсации и повышенного риска рецидивирующего течения ПЭ.
Пациентам с рефрактерной формой ПЭ, несмотря на надлежащее лечение, необходимо обследование (поперечная визуализация) на наличие спонтанных портосистемных шунтов. Авторы предлагают эмболизацию шунтов (особенно диаметром ≥8 мм) при адекватном функционировании печени и отсутствии противопоказаний.
Через месяц после эмболизации следует обследовать пациента на симптоматику ПЭ, провести лабораторные тесты и УЗИ печени (наличие тромбоза, развитие асцита). Через шесть месяцев необходимо повторить эндоскопию (оценка варикозного расширения вен пищевода: появление новых процессов или усугубление старых). Через год проводится повторная поперечная визуализация для выявления новых спонтанных портосистемных шунтов.
Старческая астения, саркопения и питание
По данным исследований, имеется сильная взаимосвязь между ПЭ и здоровьем мышц/физическим здоровьем. Приблизительно у 40—50% пациентов с ПЭ имеется старческая астения или саркопения. При этих нарушениях, а также при миостеатозе у пациента повышается риск развития ПЭ.
У всех пациентов с печеночной энцефалопатией, включая минимальную и стертую формы, необходимо обследовать состояние мышц и общее физическое здоровье для исключения саркопении/миостеатоза, оценки силы скелетных мышц, физических функций, астении, кардиореспираторных функций.
У пациентов с циррозом печени повышена потребность в белке. Авторы предлагают при ПЭ прием протеина в количестве 1,2—1,5 г/кг/сут. и не рекомендуют ограничение его приема, поскольку оно может привести к усилению разрушения мышц и не сокращает продолжительность эпизода ПЭ. Также в этих целях рекомендован поздний перекус перед сном. Пациентам в критическом состоянии необходимо до 2 г/кг/сут. белка.
Если потребность в белке не удается обеспечить только за счет пищи, пациенту рекомендуются пищевые добавки: аминокислоты с разветвленными боковыми цепями (BCAA).
Для снижения риска падений, снижения давления в воротной вене, улучшения метаболизма аммиака в скелетных мышцах пациентам с ПЭ рекомендована достаточная физическая нагрузка. Упражнения следует сочетать с правильным питанием и следить за выполнением рекомендаций, в идеале — в условиях специальных реабилитационных центров. Следует учитывать, что у пациентов с ПЭ имеется повышенный риск связанного с тренировками травматизма.
Повышение уровня аммиака в крови после анаэробных тренировок не связано с повышением риска развития ПЭ и не должно препятствовать назначению физических нагрузок пациентам с циррозом.
ПЭ после трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования
Печеночная энцефалопатия развивается у 30—40% пациентов, перенесших трансъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, и часто ведет к низкому качеству жизни и плохому прогнозу.
Для снижения вероятности развития ПЭ после операции предлагается проводить эмболизацию внепеченочных коллатералей. Пациентам с декомпенсированным циррозом печени, независимо от наличия в анамнезе манифестных эпизодов ПЭ, для снижения риска развития ПЭ рекомендуется начинать терапию рифаксимином за 14 дней до плановой операции и продолжать не менее шести месяцев после нее.
Пересадка печени
У пациентов, перенесших множественное количество эпизодов ПЭ, имеющих менее 15 баллов по шкале MELD, рекомендуется рассмотреть возможность трансплантации печени от живого донора.
По данным исследований, тяжелая ПЭ (степени 3—4) значительно повышает показатель 90-дневной смертности за время ожидания трансплантации, независимо от количества баллов по шкале MELD. Для улучшения долгосрочных исходов в этой группе пациентов следует рассматривать раннюю оценку для трансплантации печени.
Для объективной оценки картины авторы предлагают добавлять 4—5 баллов к шкале у госпитализированных пациентов с манифестной формой ПЭ и амбулаторных пациентов со скрытой формой.
Поскольку множественные эпизоды ПЭ могут привести к стойким когнитивным нарушениям, которые могут сохраниться и после пересадки печени, ранняя трансплантация печени позволит лучше сохранить функцию головного мозга.
Авторы отмечают, что персистирующая спутанность сознания в условиях стационара является относительным противопоказанием к пересадке печени.