— Темой вашей диссертации был анапластический рак щитовидной железы. Насколько часто эта опухоль встречается в практике онкоэндокринолога?
— Все зависит от того места, где происходит практика онкоэндокринолога. В реальной жизни врач может ни разу не встретить это заболевание за всю практику. Если мы говорим про опыт федеральных центров эндокринологии, то, я думаю, это максимум пять пациентов в год с данным диагнозом.
— В чем особенности АРЩЖ? Чем он отличается, к примеру, от высокодифференцированного рака щитовидной железы?
— Это редкий, но чрезвычайно агрессивный тип рака, возникающий из фолликулярных клеток щитовидной железы. В отличие от клеток высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ), клетки АРЩЖ не сохраняют никаких биологических особенностей или функций нормальных фолликулярных клеток, таких как поглощение йода, синтез тиреоглобулина и зависимость от ТТГ. Клетки ВДРЩЖ имеют высокую дифференцированную, то есть максимально близкую к нормальной, но атипичную, а низкодифференцированный рак и недифференцированный, который называется анапластическим, не имеют дифференцировки. То есть все клетки представляют собой «первичный бульон».
Это гораздо ближе к саркомам, нежели к обычному раку. А поскольку нет дифференцировки, все эти клетки не имеют регуляторики, максимально быстро делятся и максимально активны. Опухоль, увеличивающаяся в размерах, прорастает в окружающей ткани. Анапластический рак мы относим к группе «синдром быстрорастущей опухоли шеи».
— Есть данные, что на момент постановки диагноза только у 10% пациентов опухоли ограничиваются щитовидной железой, а у 40% вовлечены близлежащие ткани (лимфатические узлы или соседние органы). С чем это связано: с трудностями диагностики на ранних стадиях или агрессивным и чрезвычайно быстрым ростом самой опухоли?
— И с тем, и с другим. Каждая ситуация индивидуальна. Но проблема качественно поставленного диагноза встает нередко и требует пересмотра и оптимизации. В этом я убедился, когда работал над кандидатской, которая была проспективным клиническим исследованием. Диагностические ошибки коллег не были редкостью. Так, при пересмотре вместо диагноза «анапластический рак» выявлялась рабдомиосаркома (саркома из поперечно-полосатой мышечной ткани). Очень похоже на АРЩЖ могут протекать и другие заболевания — та же лимфома щитовидной железы. Да и характеристики самого АРЩЖ, скорость его роста бывают неочевидными: одна опухоль растет за два месяца, другая — за год.
На точность диагностики влияет и время обращения пациента, и наличие необходимой инструментальной диагностической базы — ультразвуковое исследование шеи с высоким разрешением, компьютерная томография с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ и др. А также нужны экспертная патологическая служба, молекулярные генетики (молекулярный признак АРЩЖ — наличие мутации TP53. — Прим. ред.).
— А что можно сказать о причинах развития этой злокачественной тиреоидной опухоли, о факторах риска? Входят ли в группу риска пациенты с узловым зобом в анамнезе?
— Пациент с узловым зобом не входит в группу риска анапластического рака щитовидной железы. Раньше считалось иначе, что привело к избыточной хирургической агрессии в отношении этих пациентов. Надо понимать, что любая, тем более необоснованная операция на щитовидной железе чревата возможными серьезными осложнениями и совершенно точно ухудшением качества жизни пациента.
Что касается причин развития анапластического рака щитовидной железы, есть два варианта. Первый — когда он развивается на фоне определенных мутаций, таких как промотора ТР53 и TERT. Вторая ситуация — когда уже есть опухоль. К примеру, ВДРЩЖ может трансформироваться в АРЩЖ.
— Какие симптомы должны насторожить пациента и врача?
— Трудности глотания и при речи, изменения голоса, резкое увеличение и повышение плотности образования в шее. Визуальное изменение в размерах шеи, которое со стороны замечают родственники и друзья, — повод для обращения к врачу.
— В публикациях об АРЩЖ его называют «одной из самых прогностически неблагоприятных опухолей». Найдены ли уже эффективные методы лечения?
— Да и нет. Да: сейчас есть различные медицинские схемы химиотерапевтического плана, которые показывают хорошие результаты. Пациентам с АРЩЖ при наличии мутации BRAFV600E мы можем рекомендовать таргетную терапию ингибиторами мутации гена BRAFV600E. Эта мутация стала одной из первых таргетных мутаций, при наличии которой локализация опухоли не имеет значения для назначения таргетных препаратов с гарантированной эффективностью.
При отсутствии данной мутации можно рекомендовать схемы, которые еще не внесены в российские клинические рекомендации, но уже есть в американских — иммунотерапия в сочетании с ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).
Как правило, эти схемы комбинируются с хирургическим лечением в случае ответа опухоли на терапию. Уже можно говорить об определенных успехах, поскольку есть пациенты, у которых медиана общей выживаемости больше шести месяцев. В нашей практике есть пациенты, которые живут 3—4 года после лечения. Мы уже получили благоприятные перспективы BRAF-терапии, которые с каждым годом будут улучшаться. Но, конечно, вопрос не только в самом лечении, но и в комплаентности пациента, его приверженности терапии, а также доступности препаратов.